Alternative Versorgungsmöglichkeiten von kleinen bis mittleren Cornealastigmatismen
mit formstabilen Kontaktlinsen.  

Einleitung

Die Situation ist jedem Kontaktlinsenanpasser in seiner beruflichen Praxis kontinuierlich vertraut und absolut alltäglich : die weite Verbreitung von Cornealastigmatismen an den Augen seines Klientels und der Aufgabenstellung, diese mittels geeigneter formstabiler Kontaktlinsen zu versorgen. Fast überflüssig erscheint es, zu erwähnen, mit welchen hauptsächlichen An-sprü-chen dies zu geschehen hat: sowohl eine optimale Förderung des Sehens, das bedeutet Ausschöpfen der individuellen visuellen Möglichkeiten (hier kann dem einzelnen Kunden oder Klienten fallweise sogar ein Mitbestimmungsrecht zugestanden werden - je nach individuellem Bedarf und Zumutbarkeit kann die Korrektionsoption auch als Monovision oder Semimonovision gewählt werden), als auch eine sogenannte optimale Paßform.

Diese Forderung bedeutet ohne Abstriche einen nach subjektiven und objektiven Beurteilungskriterien beschwerdefreien Aufenthalt der Kontaktlinse im Bereich des vorderen äußeren Augenabschnitts. Die Art und Weise jedoch, wie dies im Endeffekt realisiert wird, ergibt allerdings eine Vielzahl von Möglichkeiten; sie ist im direkten Zusammenhang zu sehen mit den Erfahrungswerten, der Phantasie, Kreativität und dem Know-how des einzelnen Anpassers. Es existieren genauso viele verschiedene individuelle Anpasserphilosophien auf der Welt, wie es Kontaktlinsenanpasser gibt. Dies ist nichts Widersprüchliches, die Pluralität der Meinungen und die Akzeptanz dieser Vielfalt ist ein Eckpfeiler sowohl unseres gesellschaftlichen Zusammenlebens wie auch der Nährboden für fachliche und berufliche Weiterentwicklung. Kontaktlinsen mit System auszuwählen und zu definieren, und dies möglichst auf einfachem Wege zu realisieren, das ist die tägliche Zielsetzung. Es ist also nur zu begrüßen, daß in der Regel für die zufriedenstellende Lösung jedes Anpaßfalles mehrere Alternativen möglich sind. Deshalb fällt den Selektionskriterien eine ausgesprochen wichtige und elementare Rolle zu, um rationell zu arbeiten.


Cornealastigmatismus und formstabile Kontaktlinsen

In Tabelle 1 sind sowohl zentrale wie auch periphere Cornealastigmatismen in der Häufigkeit ihres Auftretens betragsmäßig dargestellt; sowohl bei den zentralen Cornealastigmatismen (nach Holden und Cavana), als auch bei der peripheren Torizität (nach Spellitz) des menschlichen Auges liegt der Löwenanteil unter dem Betrag von 1 dpt; es fällt allerdings beim Vergleich der Krümmungsverhältnisse im Zentrum zu denen in der Peripherie auf, daß die Häufigkeit höherer Torizitäten peripher stark zunimmt. Dies gilt es aufmerksam zu registrieren: in die Entscheidung für eine wie auch immer gestaltete Kontaktlinsenrückfläche ist demzufolge die periphere Corneaform auf alle Fälle mit einzubeziehen.

Bei der Versorgung mit formstabilen Linsen gibt es inzwischen eine Vielzahl von Möglich-kei-ten, um den verschiedenen individuellen Anpassanforderungen zum Wohl der Benutzer gerecht zu werden. Teile dieser gesamten Angebotsbreite vorzustellen, soll Zweck dieser Arbeit sein; vieles davon dürfte bekannt sein, brandneue, bisher unbekannte und revolutionäre Innovationen und Linsenkreationen werden nicht präsentiert, die entsprechenden Hersteller sind mit ihren Pro-dukten zum Teil schon recht lange am Markt vertreten.

Die Kategorie der formstabilen Kontaktlinsen, um die es geht, findet ihren Platz zwischen den beiden klassischen Säulen der formstabilen Kontaktlinsenanpassung. Die Grenzen zu den rotationssymmetrischen Rückflächengeometrien einerseits wie auch zur anderen Seite, zur Gruppe der formstabilen torischen, aber noch spiegelsymmetrischen Rückflächengeometrien, müssen als fließend angesehen werden. Sowohl sinnvolle und praktische Eigenschaften aus dem Bereich der Rotationssymmetrie als auch aus dem Bereich des Rückflächentorus werden genutzt, um den Graben der Entscheidung für die Verwendung der einen oder der anderen Version an klassischen Geometrien überbrücken zu helfen und weitere zusätzliche Alternativen zu schaffen.

In der Erinnerung jedes geschätzten Lesers sind mit Sicherheit Anpassfälle der Vergangenheit präsent, bei denen sich ein gewisser Entscheidungszwist ergeben hat: rotationssymmetrisch oder rücktorisch, welches ist der erfolgversprechendere Weg? Diese Frage stellt sich auffälligerweise immer bei folgender Konstellation : die zentrale Radiendifferenz liegt im Bereich von etwa 2 bis 5 Zehntel Millimeter, also ungefähr im Bereich von 1,5 bis 3 dpt zentralem Cornealastigmatismus, meistens einhergehend mit einer peripher stark zunehmenden Torizität von 0,35 bis 0,6 Millimeter. Nach den Erkenntnissen aus Tabelle 1 entspricht dies einer Quote von etwa 25 bis 34%.
Zu sehr auf die zentrale Torizität beschränkt scheint mir die üblicherweise angewendete Überlegung, daß man sich bei einer geringeren zentralen Cornealradiendifferenz zunächst für eine rotationssymmetrische Anpasslinse entscheidet.

Die darauf folgende Fluoreszeinbildauswertung (Abbildung 1) ergibt dann die Erkenntnis einer im steilen Meridian doch meistens erheblich zu flach sitzenden Kontaktlinse mit allen dazugehörigen negativen Begleiterscheinungen. Die Pfeilhöhendifferenz zwischen der Linsenrückfläche und der Cornea im steilen Meridian beträgt mehr als ein Zehntel Millimeter, was gleichzusetzen ist mit der allgemein üblichen Aussage, daß die Kontaktlinse in diesem Meridian um 0,4 Millimeter oder mehr zu flach sitzt.


Grundsätzliche Betrachtungen zur Topometrie

Nach modernem und zeitgemäßem Wissensstand stellen lange schon nicht mehr nur die zentralen Cor-neal-radien die einzigen Kriterien bei der Wahl der Rückflächengeometrie dar. Wir verschaffen uns zunächst durch Messung und darauffolgende Berechnung Erkenntnisse über die Hornhautgestalt: die Topometrie ist eine grund-legende Voraussetzung für eine erfolgreiche Kon-taktlinsenanpassung. Im folgenden Abschnitt wird darauf ausführlicher eingegangen; ihr Einfluß prägt ganz entscheidend die Auswahl der "richtigen" Kontaktlinse und letztendlich den Gesamterfolg.


Messmethoden nach Wilms

Bei der Keratometrie zum Bestimmen der für den Kontaktlinsenanpasser wichtigen Hornhaut--koor-dinaten und der Analyse der Hornhautgeometrie bedient man sich üblicherweise der bei-den bekannten, von Herrn Wilms entwickelten Systematiken, das Top-Test- Verfahren (TTV) und die Sagitalradienmeßmethode (SRM). Es dürfte nicht unbekannt sein, daß diese Verfahren gewisse Schwächen aufweisen: die Ergebnisse der mathematische Auswertung der mittels Ophtalmometer genommenen Meßwerte weisen vor allem bei größer werdender zentraler Cornearadiendifferenz zunehmende Ungenauigkeiten auf. Wilms und Dr. Achatz erbrachten den Nachweis dafür oft genug in der Vergangenheit. Vor allem auf die eigentlich falsche Anwendung des Sagittalradienmeßverfahrens versucht Herr Wilms immer wieder ausdrücklich aufmerksam zu machen. Dieses Verfahren setzt voraus, daß der zu vermessende Körper Rota-tionssymmetrie aufweist, dann liefert diese Meßmethode korrekte Aussagen.
Die vermessene menschliche Hornhaut entspricht aber überhaupt nicht dieser Forderung: W. Kaue bezeichnet diesen Naturtorus als eine unsymmetrische, atorische Fläche. Im Laufe der Zeit hat sich jedoch die Anwendung dieser einfach durchzuführenden Methode mit einer derartigen Eigendynamik ausgeweitet, daß die Grenzen ihrer Gültigkeit überschritten wurden. Selbst der mathematische Kunstgriff, die zentrale Radiendifferenz zur Korrektur der peripher gemessenen Sagittalradien vor dem Einsetzen in die Formel zu berücksichtigen, ändert nichts am Tatbestand eines Näherungsverfahren.

Die genauere Alternative, das Top-Test-Verfahren, ist meßtechnisch genauso einfach durchzuführen wie die SRM-Methode: grundsätzlicher Unterschied zur SRM be-steht aber in der meridionalen Messung. Darüber hinaus fällt das Ergebnis des TTV exakter aus: der Interpre-ta-tions-spielraum bei der Beurteilung von weiter außen liegenden, peripheren Test-marken-re-flex-bil-dern bezüglich Koinzi-denz-einstellung als Unsicherheitsfaktor fällt weg. Die mathematische Auswertung erscheint auf den ersten Blick aufwendiger; man hat allerdings dabei die Gewähr, sehr genau sowohl rota-tionssymmetrische wie auch torische Flächen in den beiden Hauptmeridianen topometrisch zu erfassen.

Die Ergebnisse des Top-Test-Verfahrens liegen der Realität am nächsten: man errechnet fallweise ziemlich unter-schied-liche numerischen Exzentrizitäten für die einzel-nen Halbmeridiane. Diese aber zu addieren, um dann einen Mittelwert zu bilden und damit eine gesicherte Aussage über die Hornhaut ableiten zu wollen, sollte der Vergangenheit angehören. Was ohne moralischen Zeigefinger damit ausgedrückt und empfohlen werden soll, ist folgen-des: im Bewußtsein der angesprochenen Fehlerquellen sollte man bei dem Versuch, den Naturtorus menschliche Hornhaut in ein passendes mathematisches Korsett zu zwängen, ver-mei-den, die wie auch immer ermittelten Messwerte überzubewerten und sich nicht einer leider weit verbreiteten, aber unangebrachten Meßwerthörigkeit verschreiben. Die Messungen sind selbst-verständlich ein unverzichtbarer Eckpfeiler der Arbeit eines Kontaktlinsenanpassers; der bedingungslose Glaube an diese Meß- und Rechenergebnisse führt aber nicht zwangsläufig stets zum Idealergebnis.

Videokeratometrie

Das bezieht sich auch auf die aktuellen Gerätegenerationen der am Markt angebotenen Videokeratometer. Prof.Lingelbach stellte vor kurzem eine erheblich verbesserte und in die Software integrierbare Methode vor, welche die Vielzahl der von der Cornea ermittelten Meßdaten für die Kontaktoptik brauchbarer auszuwerten in der Lage ist: durch die Verwendung von für den Laien sehr kompliziert aufgebauten mathematischen Funktionen und ihrer räumlichen Darstellungen ( sogenannten Zernicke- Polynomen) scheint es möglich, von diesen Geräten tat-sächliche Hornhautlandkarten zu erhalten. Die dreidimensionalen, farblich sehr ansprechend ge-stalteten Bilder waren bisher entgegen vieler Erwartungshaltungen ausschließlich die graphische Darstellung einer großen Anzahl verschiedener Radien, also unterschiedlicher lokaler Brechungswirkungen. Allerdings erfüllen die Geräte damit immer noch nicht die Helmholtz-for-derungen nach Entfernungsunabhängigkeit und sie arbeiten dazu noch auf der Grundlage von zwei unterschiedlichen Verfahren; einerseits werden nach der Koaxialradienmethode die Meßwerte bestimmt, wobei mit steigendem Zentriwinkel eine höhere Genauigkeit garantiert ist. Andere Geräte arbeiten nach dem Tangentialradienmessprinzip, der Messung auf sehr kleinen Flächenelementen: je kleiner der Bildabstand (Abstand der Ringe auf der Placidoscheibe) und je mehr Objekte (Anzahl der Ringe auf der Placidoscheibe), desto ungenauer wird das Ergebnis. Von Erkenntnissen über benötigte Pfeilhöhen - sehr wichtig für die Fertigung einer Kontaktlinse - kann aber noch keine Rede sein; diese liefert bisher nur die rechnerische Auswertung des Top-Test-Verfahrens. Was den Fortschritt solcher Geräte an-geht, bitte hier noch nicht der Versuchung erliegen, daß der Stein der Weisen in allen Bereichen bereits gefunden sein könnte.

Krafteinwirkung auf eine Kontaktlinse am menschlichen Auge

Zusätzlich müssen wir der Dynamik der Augenlider und den Kräften, welche auf die aufge-setz-te Kontaktlinse einwirken, unsere Be-ach-tung schenken. Das Zusammenspiel und die Ein-wir-kung der am lebenden Auge vorhandenen Kräfte beeinflußt das Sitz- und Bewegungsverhalten des Linsenkörpers im Bereich des vorderen äußeren Augenabschnitts so entscheidend, daß wir ihnen eine ähnliche Bedeutung zubilligen wie der Gestalt der Cornea und sie in unsere Pla-nung-en einbeziehen müssen. Dr.Berke beschreibt dies sehr ausführlich in einer Arbeit aus dem Jahr 1995 über den Lidschlag, seine Bedeutung für die Ausbreitung des Tränenfilms und, für uns von Interesse, die Bewegung von Kontaktlinsen. Ganz wichtig in diesem Zusam-men-hang ist die geschilderte Auswirkung einer auf das Auge aufgesetzten Kontaktlinse in Bezug auf den Lidschlag: sie beeinflußt in teilweise erheblich reduzierendem Maße den Lidschlag hinsichtlich Qualität des Lidschlußes, Frequenz und auch Geschwindigkeit.

Die während der Phase eines Lidschlages stattfindende Bewegung einer aufgesetzten Kontaktlinse ergibt sich als Resultierende der Gesamtheit aller auf sie mit partiell sehr unterschiedlicher Intensität wirkenden Kräfte. Diese sind nicht nur im Bewußtsein des Kontaktlinsenanpassers wichtige und elementare Basisgrößen. Es ist durchaus von Vorteil für den Kontaktlinsenträger, darüber Bescheid zu wissen, um letztendlich ein langfristig kontinuierlich verträgliches und erfolgreiches Benutzen zu ermöglichen.

Vom Oberlid mit der Hauptbewegungsrichtung vertikal und einer leichten Tendenz nach nasal gehen zwei voneinander zu trennende Kraftkomponenten auf die Kontaktlinse aus: während der Abwärtsbewegung schiebt es den Linsenkörper vor sich her, es werden sogenannte Schubkräfte wirksam. Gleichzeitig induziert die Gleitbewegung über die Linsenoberfläche die Entstehung von Scher- oder Tangentialkräften, abhängig von der Bewegungsgeschwindigkeit des Oberlides und der Dicke des Tränenfilms zwischen Oberlid und Kontaktlinse bzw. Cornea. Auch die Zusammensetzung und die vorhandene Menge des Tränenfilms beeinflußt die absolute Größe dieser Krafteinwirkung: je dünner die Tränenschicht, desto größer die vom Oberlid ausgeübten Scherkräfte. Ähnliches gilt für die Viskosität: je höher der Fettanteil, umso größer die Scherkraft-auswirkungen. In der Existenz dieser Kräfte liegt eine Erklärung, warum sehr viele Kontaktlinsen-träger neben einer verminderten Lidschlagfrequenz auch einen verlangsamten Lidschlag aufweisen: je geringer die Geschwindigkeit des Lidschlages, umso reduzierter ist die Krafteinwirkung.

Je nach Lebensalter ist die Größe des Liddruckes, in der Hauptsache des Oberlides, und seine Wirkung auf den vorderen äußeren Augenabschnitt unterschiedlich und nimmt beim älter werdenden Menschen ab. Neben der geschilderten Dynamik sorgt er für eine Abflachung im horizontalen Meridian der Cornea, fördert also in der Regel die Entstehung eines Astigmatismus rectus.

Zentrierungskräfte ziehen die Kontaktlinse nach der Verschiebung wieder in ihre Ausgangslage zurück; sie entstehen durch eine Deformation des Tränenmeniskus am Linsenrand während der Verschiebephase. Die damit einhergehende Veränderung der Oberflächenspannung erreicht nach und nach eine Größenordnung, die ab einem gewissen Zeitpunkt einer weiteren Verschiebung der Kontaktlinse entgegenwirkt.

Darüber hinaus gibt es noch eine ganze Reihe zusätzlicher Faktoren, die das Zusammenspiel der beschriebenen Kräfte mitbestimmen. Dabei verändert sich die Intensität der Einzelkraft-komponenten und damit ihr Anteil an der resultierenden Gesamtdynamik, so daß man die Kon-takt-linse sich ständig wechselnden Bedingungen ausgesetzt sieht. Wir kennen die wichtigsten äußeren Einflüsse wie trockene Luft oder starke Luftströmungen, emotionale Gefühle wie Überra-schung oder Angst, hohe Konzentrationsanforderungen wie Nah- oder Bildschirmarbeit als die Lidschlagfrequenz verändernde Elemente. Beim meist damit einhergehenden inkompletten Lidschluss ist der Oberliddruck geringer und die Bewegung einer Kontaktlinse ebenfalls reduziert.
Die Bedeutung des Bell’schen Phänomens, das normalerweise gleichzeitig mit vollständigem Lid-schluß auftritt, wird für das Tragen von Kontaktlinsen deutlich: die parallel mit dem Lidschluss erfolgende Bewegung des Augapfels nach oben und wieder nach unten induziert ebenfalls Scherkräfte, die dann die Bewegung einer Kontaktlinse von unten nach oben fördern.
Es erscheint sinnvoll, auf die Aspekte der Topometrie und der Krafteinwirkung auf eine Kontaktlinse am menschlichen Auge so deutlich und ausführlich hinzuweisen; letztendlich besteht die Kunstfertigkeit des Kontaktlinsenanpassers darin, sie in ihrer Gesamtheit so zu analysieren, zu interpretieren und in Einklang zu bringen, daß alle subjektiven und objektiven Beurteilungskriterien einer getragenen Kontaktlinse positiv und zur vollsten Zufriedenheit ausfallen.

Formstabile Kontaktlinsenrückflächen

Um allen angesprochenen Aspekten gerecht werden zu können, bedarf es verschiedenartiger Linsensysteme und deren sinnvollen Anwendung. Im weiteren Verlauf werden die eingangs erwähnten alternativen Kontaktlinsengeometrien mit der Absicht ge-schildert, den Überblick über den umfangreichen Kontaktlinsen-markt in dieser Hinsicht zu ergänzen oder ins Bewußt-sein zu rufen und für ihren Einsatz Interesse zu wecken.

Periphertorische Innengeometrien

Es existiert eine Gruppe von Linsen, die alle herstellerunabhängig die gleichen Charakteristika aufweisen. Ihr Aufbau ist so gewählt, daß die zentrale Zone sphärisch mit einem Zentralradius ausgelegt ist und erst peripher wird die Torizität der Kontaktlinsenrückfläche angebracht. Es ergibt sich eine ovale Form der Optikzone, die Wirkung der aufgesetzten Linse zusammen mit dem Tränenfilm ist sphärisch. Man vermeidet dadurch die Bildung einer bereits zentral to-ri-schen Tränenlinse, deren Wirkung bekannter-maßen mit der Zunahme der Radiendifferenz der Kontaktlinseninnenfläche und mit höher werdender Brechzahl des verwendeten Linsenmaterials ansteigt.

Sphärisch - Asphärischer Aufbau

Eine Möglichkeit, derartige Innengeometrien zu definieren, besteht in der Angabe unterschiedlicher Abflachungen in den beiden Rückflächenhaupt-schnitten, den sogenannten sphärisch-asphärischen Meridianverläufen. Man kombiniert zwei verschiedene Kegelschnitte mit gleichem Zentralradius auf der Innenfläche einer formstabilen Kontaktlinse. In Abbildung 2 erkennt man den einen Meridian als Asphäre mit einer numerischen Exzentrizität von 0.6 und den anderen ohne Abflachung, also einkurviger Ausführung. Diese rückflächenperiphertorische Gestaltung bestand in der Vorstellung schon sehr lange: Herr Lüchinger von der Fa. Falco in Kreuzlingen (Schweiz) hat nach eigener Aussage vor etwa zehn Jahren erstmals eine derart be-schaffene Kontaktlinseninnengeometrie auf den Markt gebracht, andere Hersteller haben inzwischen nachgezogen. Aus Tabelle 2 kann man die tatsächliche Radienveränderung ablesen, die für verschiedene numerische Exzentrizitäten an einzelnen Wölbungspunkten existiert. Es ergibt sich beispielsweise bei einem zentralen Radius von 7,80 Millimetern in 30° von der Horizontalen bei einer numerischen Exzentrizität des Kurvenverlaufs von 0.6 ein Krümmungsradius von 8,12 Millimetern. Für die sphärisch- asphärische Linseninnenform bedeutet dies also eine periphere Radiendifferenz von etwas mehr als 3/10 Millimeter in 30°.
Interessant sind in diesem Zusammenhang auch die Scheiteltiefen für die einzelnen Meridiane und ihre Differenz (siehe Abbildung 2): bei einer Linse mit der zentralen Basiskurve von 7, 60 Milli-me-ter, dem Linsengesamtdurchmesser von 9,80 Millimeter und der numerischen Exzen-tri-zi-tät von 0.6 im flacheren und keiner Exzentrizität, also einkurvigem Verlauf im steileren Meridian, ergibt sich für den flacheren Meridian eine Scheiteltiefe (x1) von 1,69 Millimeter, für den stei-le-ren Meridian eine Scheiteltiefe (x2) von 1,78 Millimeter mit daraus resultierender Differenz von knapp einem Zehntel Millimeter.

Klassisch randtorische Geometrien

Alternativ dazu stehen die schon sehr viel länger bekannten und bewährten, als sogenannte klassisch randtorische Geometrien bezeichneten Innenflächen zur Verfügung: hier erfolgt die Definition der peripheren Torizität durch die Angabe von absoluten Radiendifferenzen in der Linseninnenperipherie in Bruchteilen von Millimetern. Gegenüber den vorher genannten sphärisch- asphärischen Innenflächen oder gegenüber einer rotationssymmetrischen Kontaktlinse weisen diese randtorischen Ausführungen aufgrund einer sehr viel höheren Randtorizität leider aber auch betragsmäßig höher ausfallende Mittendicken auf.

Anwendungsbereich periphertorischer Innenflächen

Die Vorteile in der Anwendung solcher Linsengeometrien, und hier sind die sphärisch- asphärischen Ausführungen besonders hervorzuheben, sind im folgenden zusammenge-faßt und aus Abbildung 3 zu ersehen.

Prinzipiell wird man sich ihrer bedienen, wenn bei Verwendung einer sphärisch wirkenden, ro-ta-tionssymmetrischen Kontaktlinse auf einer zentral nicht allzu torischen Hornhaut kein zu-frie-den-stellendes Sitz- und Zentrierverhalten erreicht werden kann. Dies ist besonders gegeben bei Hoch-sitz durch peripher zunehmenden Astigmatismus oder einfach auch bei höheren Minus-kor-rektionen. Dies führt in der Regel zu einem erhöhten Auflagedruck auf das Epithel im fla-chen Meridian bei einem Astigmatismus rectus, in vielen Fällen deutlich sichtbar an der unwill-kom-menen Entstehung von 3/9-Uhr-Stippen. Auch zu tiefem Sitz und der Gefahr, daß das Oberlid die Kontaktlinse nicht bei jedem Lidschlag mit nach oben zieht, kann vorgebeugt werden; dies gilt hauptsächlich für Versorgungsfälle mit höheren Pluslinsen oder bei Existenz eines Astigmatismus inversus, wenn die vertikale Bewegungsrichtung der Kontakt-linse längs des flacheren Meridians verläuft.

Alle diese im Grunde unbefriedigenden Verhaltensweisen einer rotations-symmetrischen formstabilen Kontaktlinse induzieren Störeinflüße auf den Metabolismus und die Physiologie der Cornea; ein Wechsel auf ein rückflächenperipher-torisches Linsen-design, vorzugsweise der sphärisch-asphärischen Gestaltung mit einem physiologisch sehr vorteilhaft gestalteten Design, garantiert meist einen besseren Gleichlauf zwischen Linsen-in-nen und Corneavorderfläche als vorher. Der Tränenaustausch wird verbessert, die Komplikationsgefahr der 3/9-Uhr-Stippung wird reduziert und bei angestrebter stabiler Lage der Kontaktlinse kann, selbstverständlich hersteller-abhängig, ein erforderlicher Fronttorus zur Korrektion eines Restastigmatismus des Augeninnern angebracht werden.
Für diese Art von Kontaktlinsen ist es in vernünftigem Rahmen möglich, mit einem Grundsatz der

Anpassung formstabiler Kontaktlinsen zu brechen. "So klein wie möglich, so groß wie nötig", ist nicht mehr ganz so streng anzuwenden. Vor allem um den peripheren Torus zu nut-zen und einer Rotation der Linse entgegenzuwirken, empfiehlt es sich, Gesamtlinsen-durchmesser von 9,80 Millimeter nicht zu unterschreiten. Ungewöhnlich große Linsen von Durch-messern weit über 10 Millimeter, in Einzelfällen sogar bis 11 Millimeter sind physiologisch absolut noch vertretbar.
Natürlich wird der kritische Mahner nicht zu Unrecht das Argument anbringen, daß wohl aus-ge-sprochen selten der Fall eintritt, in dem ein Meridian der Cornea einen sphärischen Verlauf ohne jede Abflachung aufweist! Dem kann nur unwidersprochen entgegenhalten werden, was oben bereits im Abschnitt über die Topometrie erwähnt wurde: meßtechnisch ist der Beweis für die tatsächliche periphere Corneagestalt, vor allem bei Anwendung der immer noch äußerst po-pu-lären Sagitalradienmeßmethode und ihrer rechnerischen Auswertung, nicht eindeutig mög-lich.

Stattdessen bringt uns die Fluoreszeinkontrolle einer aufgesetzten Kontaktlinse sofort viel weiter und es erscheint müßig, über das Zusammenpassen von eher fragwürdigen Meßwerten nach-zudenken. Die Anwendungserfolge solcher Linsengeometrien sprechen ebenfalls für sich. Es dauert die Diskussion über die "ideale Rückflächengeometrie" eh schon solange, wie es verschiedenartige Kontaktlinseninnenflächen gibt: asphärisch oder sphärisch, mit progressiver Exzentrizität oder definiert ein- bzw. mehrkurvig, rotations-symmetrisch, innentorisch oder um einen Blick in die Zukunft zu werfen, völlig individuell nach dem Cornea-Mapping, also nicht mehr spiegelsymmetrisch gestaltet? Jeder Kontaktlinsenanpasser klärt diese Frage nach den fallweise vorgefundenen individuellen Gegebenheiten und verknüpft dies mit seiner eigenen An-pass-philosophie.

Die angesprochene Vielfalt des Angebotes, das sich in regelmäßigen Abständen Veränderungen unterzieht und Weiterentwicklungen bietet, die kritisch zu prüfen und unvoreingenommen zu testen sich immer lohnen, entspricht nicht nur dem Zeitgeist, sondern ist dringend angebracht. Sich bedingungslos einer einzigen Weltanschauung in diesem Ent-scheidungsfeld zu verschreiben und stets dabei zu bleiben, kann sicher durch gute und be-währte Erfahrungswerte belegt und bestätigt werden; aber eine Gefahr, sich aufgrund zu vieler alternativer Möglichkeiten zu verzetteln und seine Linie zu verlieren, muß bei der Neugier auf alternative Produkte und der Anwendung neuer Innovationen deshalb noch lange nicht gegeben sein.

Die Herstellerübersicht ist nach bestem Wissen und Gewissen zusammengestellt: es sind alle in Deutschland erhältlichen Produkte erfasst. In Tabelle 3 (hellblau unterlegt) sieht man die Zusammenstellung der sphärisch-asphärischen Meridiangestaltungen: standardmäßig werden sie alle mit der numerischen Exzentrizitätskombination 0.6/0.0 angeboten, alternativ auch 0.8/0.0, auf Anfrage als Anfertigung aber auch wie individuell gewünscht. Die Hersteller Falco sowie Procornea und Müller-Welt bieten sogar schon quadrantenspezifische Abflachungen an: auf Wunsch werden verschiedene numerische Exzentrizitäten für die vier Halbmeridiane gefertigt, man weicht damit dann von der Spiegelsymmetrie der Rückfläche ab. In Tabelle 4 (gelb unterlegt) sind die Hersteller mit ihren Produkten aufgelistet, die den Rückflächentorus mit der Radiendifferenz in Millimeter angeben; bei Hecht beträgt beispielsweise die Differenz dieser Randkurve nach eigenen Angaben 8/10 Millimeter mit asphärischer Meridiangestaltung, bei Müller- Welt werden 6/10 bei dreikurvigem Meridiandesign angegeben.

Die Abbildungen 4 und 5 zeigen den Versuch, mittels Videokeratoskopdarstellung die Unter-schie-de dieser beiden beschriebenen periphertorischen Linsenrückflächen aufzuzeigen (die Aufnahmen stammen von Ch. Krüsi). In Abbildung 4 sieht man eine sphärisch-asphärische Innengeometrie: sehr deutlich abgesetzt zu erkennen ist der einkurvige Verlauf des vertikalen steilen Meridians und der asphärische Verlauf des längeren Meridians. Abbildung 5 zeigt ein klassisch randtorisches Exemplar mit klar zu erkennender hochovaler sphärischer optischer Zone, der vertikale Meridian für dieses Beispiel verläuft einkurvig. Die Abflachung im horizontalen Meridian nimmt erst sehr weit außen in einem engbegrenzten Bereich extrem stark zu. Im Vergleich dazu erkennt man die kissenförmige Gestalt der Optikzone für die sphärisch- asphärische Innenfläche: die Abflachung im flachen Meridian ist bedeutend fließender und weicher und damit verträglicher gestaltet!
Zentral kleiner, peripher zunehmender Innentorus

Alternativ dazu werden Linsenrückflächen angeboten, die bereits zentral eine geringe Radien-dif-fe-renz von mindestens 2/10 Millimeter aufweisen und dadurch den klassisch rücktorischen Kontaktlinsen mehr entsprechen. Die Torizität steigt zur Peripherie hin an und wird, wie--derum herstellerabhängig, unterschiedlich angegeben: entweder mittels der Angabe der voneinander abweichenden numerischen Exzentrizitäten für die beiden Hauptmeridiane oder mittels Radien-an-gaben in Millimeter. Abbildung 6 zeigt die Darstellung einer zentral bereits innentorischen Gestaltung mit den Radien 7.80/ 7.60 Millimeter und den Abflachungsangaben 0.6 für den flacheren 0.0 für den steileren Meridian, also wiederum einkurvige Gestaltung.

Die ebenfalls angegebene Pfeilhöhendifferenz zwischen den beiden Extremmeridianen von 0,11 Millimetern für diese Linse mit 2/10 Millimeter zentraler Differenz ist definiert für einen Linsenge-samtdurchmesser von 9,80 Millimeter; sie variiert bei veränderter zentraler Radiendifferenz, Un-ter-schieden für die numerische Exzentrizität der Einzelmeridiane, geändertem Gesamtdurch-messer und bei gewünschter Größenänderung für die Ausdehnung der optisch wirksamen Zone der Rückfläche. Der durch die zentral relativ geringe Radiendifferenz mit der aufgesetzten Kontakt-linse induzierte Linsenastigmatismus bleibt klein und in seiner Auswirkung fallweise tolerabel; bei einer solchen Konstellation wird dann eine bitorische Gestaltung gerade noch vermeidbar sein. Ansonsten gelten die gleichen Verbesserungskriterien im Vergleich zur Rotationssymmetrie wie bei der vorher beschriebenen Kategorie der periphertorischen Linsendesigns.

Verschiedene Hersteller bieten auf Wunsch ihre rücktorischen Innenformen auch mit kleineren zentralen Differenzen als 4/10 Millimeter an. Hartnäckige "Fortschrittsmuffel", die sich diesen für sie bisher unbekannten Geometrien nicht öffnen wollen, da oberflächlich betrachtet offensichtlich kein dringender Bedarf an Alternativen besteht, können mit folgendem Argument zum Nachdenken gebracht werden: zu diesen vorgestellten Linsentypen gibt es den wahren Verhältnissen entsprechende Meßlinsen, für rücktorische Systeme mit wunschgemäß kleinen zentralen Differenzen unter 3/10 Millimeter eher seltener. Die Überlegung, gegen geringe Gebühr zur Verfügung stehendes Meßlinsenpotential zu nutzen und damit sein Ziel möglichst ein-fach und ohne hohes Sonderfertigungsrisiko zu erreichen, ist nicht zu widerlegen.

Die Herstellerübersicht in Tabelle 5 (türkis unterlegt) zeigt verschiedene Ausführungen: die ersten beiden Po-si-tio-nen sind wahlweise im Standardwertebereich mit 2 oder 4 Zehntel Millimeter zentraler Radiendifferenz erhältlich, die Standardexzentrizität für den flacheren Meridian wird mit 0.6, für den steileren mit 0.0 angeboten. Die dritte Position weist zentral eine festgelegte Radiendifferenz von 2, peripher von 4 Zehntel Millimetern auf, die Meridiane sind zweikurvig ausgeführt; nach Herstellerangaben ist die Scheiteltiefendifferenz annähernd mit der einer meridional gleichgestalteten innentorischen Fläche mit 0,35 Millimeter zentraler Radiendifferenz vergleichbar.

Die beiden Abbildungen 7 und 8 zeigen den Vergleich der Videokeratoskopdarstellungen: bei der in Abbildung 7 zu sehenden innentorischen sphärisch-asphärischen Version erkennt man den optisch wirksamen kleinen zentralen Astigmatismus, der dann kontinuierlich, aber in fließend gestaltetem Verlauf zur Peripherie hin ansteigt. In Abbildung 8 ist eine torische Linsenrückfläche dargestellt, die in jedem Meridian zweikurvig verläuft, keine unterschiedlichen Abflachungsgrade aufweist und im Drehverfahren hergestellt ist; auch hier sieht man wiederum deutlich die sehr weit außen liegende und nur in einem relativ eng begrenzten Bereich schnell zunehmende Randtorizität. Eine solche Linse wird immer dann an ihre Grenzen stoßen, wenn der periphere Hornhauttorus zu gering oder sehr groß ausfällt - der Randtorus kann dann nicht optimal einrasten.


Schluß

Nach dem bewährten Prinzip, die einfachste Lösung ist eigentlich stets die beste, ist es die Absicht, den interessierten Leser hiermit besonders auf die sinnvolle Alternative der sphärisch-asphärischen Linsengeometrien aufmerksam zu machen. Bei Reflexion darauf und zukünftigen Anwendungen wird es sicher in vielen Fällen alternativ möglich sein, bitorische Linsen zu umgehen. Auch unbefriedigendes Sitz- und Bewegungsverhalten mit den entsprechenden unerwünschte Konsequenzen können erfolgreich angegangen und verbessert werden; besonders die Verträglichkeit beeinträchtigenden Faktoren wie lokal zu hohem Auflagedruck, 3/9-Stippung und anderen Metabolismusproblemen mechanischen und physiologischen Ursprungs kann fallweise doch sehr viel wirksamer begegnet werden. Vor allem im Plusbereich bieten sich hier Möglichkeiten von sehr viel schlankeren und besser verträglichen Linsen-de-signs, obwohl es inzwischen durch neue Fertigungstec-nologien möglich geworden ist, sogar len-tikular gestaltete formstabile torische Kontaktlinsen-vorderflächen zu fertigen.

Ich möchte mich an dieser Stelle noch ganz herzlich bei der Schulleitung der FFA München und Herrn Ebel sowie Dr.Berke, Ch. Krüsi und M. Lüchinger für die Unterstützung und den intensiven fachlichen Dialog bedanken.

Literaturhinweise

Dr. Manfred Achatz: "Sagittalradien-Methode in der Sackgasse: Quo vadis, Topometrie?" ; Die Kontaktlinse
7-8/1993 S. 5-12
H. Bussacker: "Astigmatismus und Kontaktlinsen" ; Die Kontaktlinse 5/1992 S. 5-10
K.-H. Wilms: "Toptest- oder Topmess-Verfahren?" ; DOZ 6/95 S.106-109
W. Kaue: "Die Keratometrie zum Bestimmen der Hornhautkoordinaten und die Analyse der HH-Geometrie" ; Selbstverlag, München, Juni 1993
Dr. A. Berke: " Der Lidschlag: Seine Bedeutung für die Ausbreitung des Tränenfilms und die Bewegung von Kontaktlinsen" ; Die Kontaktlinse 10/1995 S.12-20Zuordnung der Dias und Graphiken als Abbildungen bzw. Tabellen im fortlaufenden Text (bitte die Dias umgehend an Autorenadresse zurücksenden)